Главная
Услуги
Лечение зубов
Лечение кариеса Лечение зубов под микроскопом
Эстетическая стоматология
Виниры и люминиры Отбеливание зубов
Протезирование зубов
Микропротезирование вкладками Протезирование на имплантах
Пародонтология
Лечение аппаратом Vector Хирургическая пародонтология Шинирование
Хирургическая стоматология
Удаление зубов любой сложности Удаление зубов мудрости Удаление ретинированного и дистопированного зуба
Исправление прикуса
Исправление прикуса без брекетов Ортодонт метро ЦСКА
Гнатология
Имплантация зубов
Диагностика
О клинике
Гарантии безопасности лечения
Технологии и оборудование
Фотогалерея
Наши работы
Вакансии
Стандарты
Полезные материалы
Отзывы
Цены
Врачи
Контакты
+7 (495) 602 01 90

Москва, ул. Авиаконструктора Микояна, д. 14/4

Меню

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Дата рождения
Паспорт
Выдан
Кем выдан
Адрес
Телефон
E-mail

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Как бы Вы оценили состояние своих зубов и полости рта?
Регулярность посещения стоматолога

ИНДИВИДАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Был ли у Вас неблагоприятный опыт предыдущего лечения? Осложнения?
Были ли у Вас трудности с обезболиванием и осложнения после использования анестетиков?
Проводилось ли когда-нибудь ортодонтическое лечение или пришлифовывание прикуса?
Удалялись ли Вам когда-нибудь зубы?

СОСТОЯНИЕ ДЕСЕН И КОСТНОЙ ТКАНИ

Есть ли у Вас болезненность или кровоточивость дёсен во время еды, чистки зубов?
Проводилось ли когда-либо лечение дёсен или было рекомендовано?
Есть ли у вас неприятный привкус во рту / говорили ли Вам о неприятном запахе из-за рта?
Страдает ли кто-либо из Ваших родственников заболеванием дёсен?
Есть ли у Вас рецессии десны (оголение корней зубов)?
Теряли ли Вы зубы из-за их расшатанности? Трудно ли Вам откусывать яблоко?
Не возникало ли чувство жжения в полости рта?

ОСОБЕННОСТИ ЗУБОВ

Находили ли у Вас кариес в течение последних 3-х лет?
Есть ли у Вас сухость в полости рта, трудности пережевывания сухой пищи?
Есть ли у Вас углубления, впадины, полости на жевательных поверхностях зубов?
Чувствительны ли зубы на горячее, холодное, при жевании, или изменили свой цвет?
Есть ли у Вас к-л углубления, дефекты на зубах рядом с деснами, боль при чистке?
Отмечали ли Вы поверхностные трещины, сколы зубов или выпадение пломб?
Застревает ли пища между зубами?

ПРИКУС И ЧЕЛЮCТНОЙ СУСТАВ

Есть ли у Вас проблемы с челюстным суставом (боль, щелчки, ограничение открывания рта)?
При смыкании зубов, чувствуете ли Вы, что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?
Избегаете ли Вы / есть ли трудности при жевании жевательной резинки, сухой твердой пищи?
Стали ли зубы за последние 5 лет короче, тоньше или появились новые трещины/сколы?
Есть ли у Вас скученность зубов, промежутки между зубами или появилась подвижность зубов?
Стискиваете ли Вы зубы в течение дня, скрежещите ли Вы зубами ночью (или днем)?
Легко ли Вам найти свой прикус или Вам нужно стискивать челюсти, чтобы зубы совпали?
Располагаете ли Вы язык между зубами для удобства положения нижней челюсти?
Есть ли у Вас такие привычки, как например, грызть ногти, держать зубами предметы?
Есть ли у Вас проблемы со сном ( просыпание с ощущением нехватки воздуха, храпите, есть ли у Вас синдром «беспокойных ног», повышенная усталость или сонливостью в течение дня)?
Просыпаетесь ли Вы с головной болью, с ощущением напряжением мышц, болезненностью зубов?
Носите ли Вы или носили когда-нибудь зубные каппы (предохраняющие зубы)?

ХАРАКТЕРИСТИКА УЛЫБКИ

Есть ли что-нибудь во внешнем виде Вашей улыбки, что Вам хотелось бы изменить?
Вы когда-нибудь отбеливали зубы?
Стесняете ли Вы вида своей улыбки; «комплексуете ли Вы» из-за внешнего вида Ваших зубов?
Были ли Вы когда-либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения?

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Как Вы оцениваете общее состояние Вашего здоровья?

Есть ли у Вас сейчас или были в прошлом:

Госпитализация по болезни или по травме

Аллергическая реакция или состояния

Аспирин / ибупрофен / парацетамол
пенициллин / эритромицин
тетрациклин / сульфаниламидные препар.
местные анестетики
фториды
металлы (никель, золото, серебро) / латекс
крапивница, кожная сыпь, сенная лихорад.
Проблемы с сердцем (ИБС), врожден. порок
Инфекционный эндокардит в прошлом
Искусств.клапан, стент, шунт. (за 6 мес)
Водитель ритма сердца / дефибриллятор
Ортопедические протезы (замена суставов)
Ревматизм или скарлатина
Высокое или низкое артериальное давление
Инсульт (принимаете ли антикоагулянты)
Анемия или другие проблемы с кровью
Замедленная сворачиваемость крови
Отдышка, эмфизема, саркоидоз
Туберкулез, корь, ветрянка
Астма
Нарушение сна (храп, CОАC) / Синусит
Заболевание почек
Заболевание печени
Желтуха
Проблемы с щитовид. и околощитов. желез.
Недостаточность гормонов
Повышен. холестерин / прием препаратов, понижающий уровень холестерина
Диабет (уровень HbA1C)
Язва желудка или двенадцатиперстн. Кишки
Нарушения пищеварительной системы (ГЭРБ, ззофагит, гастрит)
Остеопороз / Остеопения (бисфосфонаты)
Артрит
Аутоиммун. заболев. (ревматоидный артрит)
Глаукома
Контактные линзы
Травмы головы или шеи
Эпилепсия, судороги, припадки
Невролог. проблемы, синдром дефиц. вним.
Вирусные инфекции и герпес
Любые новообразования в полости рта
Заболевания, передав. половым путем
Гепатит
ВИЧ / СПИД
Опухоли, новообразования
Лучевая терапия
Химиотерапия, иммуносупрессант
Психолог., эмоц. проблемы, депрессия
Психиатрическое лечение
Прием антидепрессантов
Алкоголизм, наркотическая зависимость

Ответьте на следующие вопросы:

В наст.время проводится Вам к.-л. лечение?
Чувст. изменения в состоянии здоровья?
Принимаете препараты, регулир. вес?
Принимаете ли Вы пищевые добавки?
Есть ли чувство повышен устал., сонлив.?
Часто ли у Вас головные боли?
Вы курите или курили?
Есть ли у Вас повышен. раздражительн.?
Часто чувств. себя несчастн. / подавлен.?
Для жен. – Принимаете контрацептивы?
Для жен. – Вы беременны?
Для муж. - Есть ли заболев. простаты?

Список медикаментов, витаминных препаратов, которые Вы принимали за последние 2 года:

название лекарства
цель
Еще+
1
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
2
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
Документы для ознакомления

word Договор для пациента.doc

word Договор для пациента ( в лице своего представителя).doc

word Информационное добровольное согласие

word Согласие пациента на обработку персональных данных

word Прайс-лист

word Лицензия ООО

Записаться на прием

Спасибо

Мы с Вами свяжемся в ближайшее время