Информированное добровольное согласие на хирургическое лечение парадонтита

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество потребитель)
обратившись за медицинской помощью в стоматологическую клинику в ООО «ДентаРус» по адресу: 125252, г. Москва, ул. Авиаконструктора Микояна, д.14, корп.4, проинформирован(а) о поставленном диагнозе:
_______________________________________________________________________________________________
                                                                                               (диагноз)
Я получила(а) подробные объяснения по поводу моего заболевания и рекомендованного плана лечения.
Я соглашаюсь на проведение мне операции: ________________________________ __________________________________
Я получил(а) от врача всю интересующую меня информацию о предлагаемом лечении, в том числе о преимуществах и сложностях как этого, так и других методов лечения. Мне понятно, что операция проводится с целью сохранения зубов, которые в случае прогрессирования парадонтита придется удалить. Я ознакомлен(а) с планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения.
Мне понятно, что основной причиной заболевания пародонта является ослабление защитных сил организма за счет хронических заболеваний, поэтому необходимо выявлять и лечить эти заболевания. В противном случае, вероятность успешного парадонтологического лечения будет значительно ниже. 
Основной задачей пародонтологического лечения является удаление микроорганизмов с воспаленных тканей в зубном налете, зубном камне, в поддесневых карманах, в остатках пищи под зубными протезами (мостами) и нависающими краями пломб. Лечение не приведет к результату, если после лечебных манипуляций в клинике не поддерживать гигиену дома специальными средствами. Т.к. зубодесневые карманы плохо доступны для домашней гигиены, необходимо приходить в клинику для их обработки. В случае, если приходить на профилактический осмотр реже, чем 1 раз в 3-6 месяцев (по рекомендации врача), в зубодесневых карманах снова возникает воспаление и лечение придется назначить заново. После снятия зубных отложений может появиться повышенная чувствительность зубов.
Санация полости рта, устранение нависающих краев пломб и коронок необходимы для исключения застревания пищи между зубами и как следствие развития воспаления. Полноценное протезирование позволит разгрузить ослабленные зубы и правильно перераспределить жевательную нагрузку. При несоблюдении этого условия произойдет утрата зубов из-за их перегрузки.
		Мне понятно, что одним из этапов комплексного лечения парадонтита является хирургическое лечение, которое имеет своей целью устранение очагов инфекции в полости рта с целью продления срока службы зубов, оздоровления полости рта и всего организма. 
		В ходе лечения могут быть использованы:
-  консервативные методы (полировка зубов, медикаментозная обработка, снятие зубных отложений, закрытый кюретаж зубодесневых карманов);
- хирургические методы (открытый кюретаж зубодесневых карманов, лоскутная операция, наращивание костной ткани, пластика десны);
		Открытый кюретаж отличается от закрытого тем, что при открытом кюретаже участок десны разрезается и отслаивается, чтобы можно было произвести более глубокий кюретаж. В завершение процедуры кюретажа в карманы наносятся остеогенные препараты для дальнейшей стимуляции роста костной ткани (возмещение потерянной костной субстанции), после чего десна ушивается.
		Хирургическое лечение заболеваний пародонта в отличие от терапевтического лечения позволяет полностью удалить зубные отложения из глубоких пародонтальных карманов и удалить грануляционную ткань, которой заместилась рассосавшаяся кость. 
Операции по восстановлению костной ткани проводят только после стабилизации воспалительного процесса. Только в том случае, когда пациент соблюдает гигиену полости рта, не пропускает профилактическую обработку зубодесневых карманов, возникает уверенность в стабилизации процесса. 
Я соглашаюсь с тем, что после проведения восстановительной операции возможны следующие осложнения:
- повышенная чувствительность зубов
- отторжение костного трансплантата
- большее оголение шеек и корней зубов
- увеличение подвижности зубов с последующим их удалением.
Причиной осложнений может стать неудовлетворительная гигиена полости рта и снижение сопротивляемости организма.
		Я понимаю, что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. В связи с этим, продолжительность лечения может изменяться.                                  
		Я информирован о последствиях отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба(ов), а также системные проявления заболевания.
Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Без анестезии хирургическое вмешательство не может производиться. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другими осложнениями.
Введение раствора анестетика проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечности десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а так же о всех имеющихся заболеваниях. Я подтверждаю, что в Анкете назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв ни какой информации о состоянии своего здоровья.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость лечения взимается в полном объеме.
	Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен на их проведение.
Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. 
Я одобряю рекомендуемое лечение. Я полностью осознал(а), что во время операции или лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата. Эти дополнительные процедуры могут потребовать дополнительной оплаты.
Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг.
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

 Подпись Потребителя: ______________________________ / {ФамилияИмяОтчество}  /
                                                                              (подпись потребителя)                                                                                                                                (ФИО полностью)

Беседу провел врач: _____________________________ / {ФамилияИмяОтчествоВрача}/
                                                                                   (подпись врача)                                                                                                                                    (ФИО полностью)
Дата {ТекущаяДатаПолная} г