Информированное добровольное согласие пациента на проведение
 процедуры медицинского отбеливания зубов

Этот документ свидетельствует о том, что мне в соответствии со ст.ст. 19-23 ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства
Данный документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящей медицинской процедуре и что я согласен (согласна) с условиями его проведения

1. Я (ФИО) {ФамилияИмяОтчество}
соглашаюсь с тем, что отбеливание зубов будет проводить врач-стоматолог
(ФИО врача) {ФамилияИмяОтчествоВрача}
В исключительных случаях (например, болезнь врача) клиника вправе произвести замену врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.

2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна следующая информация о процедуре отбеливания зубов:
2.1. Активным компонентом препаратов для отбеливания зубов в клинике является перекись водорода.
2.2. В зависимости от причины и типа дисколорита, состояния зубов пациента, врач назначает индивидуальную схему и метод отбеливания зубов.
2.3. Эффект отбеливания зубов невозможно определить точно заранее в силу медицинской специфики данной процедуры. Но, как правило, данная процедура усиливает блеск, яркость и улучшает внешний вид зубов.
2.4. Абсолютными противопоказаниями для проведения клинического отбеливания зубов являются: возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью, аллергические реакции на перекись водорода. В данных ситуациях врач может порекомендовать альтернативные виды устранения дисколорита, такие как домашнее отбеливание, реминерализующая терапия или специальные средства гигиены с отбеливающим эффектом.
2.5. Перед проведением процедуры отбеливания необходимо провести профессиональную гигиеническую чистку зубов (как правило за сутки до проведения отбеливания зубов), закрыть временным материалом кариозные полости и открытые каналы зубов. При внутрикоронковом отбеливании зуба необходимо перепломбировать его корневые каналы.
2.6. При проведении отбеливания зубов возможно появление чувствительности зубов, жжения и воспаление десневого края. Эти явления носят временный характер.
2.7. При соблюдении рекомендаций врача, в процессе отбеливания не наносится необратимого повреждения тканей зубов, т.к. используемые отбеливающие системы и аппараты прошли серьезные лабораторные и клинические испытания и имеют необходимые сертификаты и регистрационные документы.
2.8. В случае, когда у пациента появляются интенсивные, непроходящие жалобы со стороны зубов или дёсен в процессе отбеливания зубов, врач прекращает процедуру отбеливания. В случае незавершенности процедуры (выполнении только одного сеанса из традиционных трех), плата за процедуру с пациента не взымается.
2.9. Окончательный цвет зубов определяется через двое суток (в сложных случаях – в срок до двух недель) после завершения процедуры отбеливания.
2.10. Наличие реставраций (пломбы, коронки, виниры) на зубах, входящих в область отбеливания является противопоказанием к проведению процедуры, так как материалы, из которых сделаны реставрации зубов, не изменят цвет под действием отбеливающих зубы материалов, в связи с чем, может быть рекомендована их замена после окончания процедуры отбеливания зубов. В таком случае процедура может быть выполнена только в случае намерения пациента заменить имеющиеся реставрации под цвет зубов, полученный после отбеливания.
2.11. Все продукты питания, напитки, лекарственные препараты, содержащие интенсивные красители, курение, могут вызвать быстрый возврат цвета после проведенного отбеливания зубов. В срок до 14 дней после проведенного отбеливания зубов, необходимо полностью исключить из пищевого рациона пигментосодержащие продукты.
2.12. Длительность сохранения эффекта отбеливания зубов зависит от индивидуальных особенностей, в дальнейшем возможно проведение повторных курсов отбеливания.
2.13. Для поддержания эффекта отбеливания зубов необходимо ограничивать курение, употребление интенсивных пищевых красителей, по рекомендации врача проводить повторные курсы домашнего отбеливания (один раз в 3-6 месяцев или реже по необходимости), пользоваться специальными отбеливающими зубными пастами и проходить регулярные курсы профессиональной гигиены (в среднем каждые 6 месяцев).
2.14. В случае, если произошло заглатывание отбеливающего геля, возможно появление легких диспептических явлений.
3. Мне сообщена и понятна информация о гарантиях, о невозможности предсказания точного результата процедуры отбеливания и невозможности определения гарантийных сроков и сроков службы в отношении достигнутого результата по причине медицинской специфики процедуры отбеливания, природного (естественного) цвета зубов, клинических особенностей, привычек и образа жизни пациента.
4. Мне перечислены и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе отбеливания; сроки проведения процедуры; стоимость отбеливания и объема работ в целом. Врач предупредит меня в случае повышения стоимости в процессе проведения лечения и обоснует это.
5. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных мероприятий после проведенной процедуры, рекомендованных врачом.
6. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования (нужное дописать, ненужное вычеркнуть):
- рентгеновский снимок
- консультация стоматолога (ов) иного профиля: ___________________________________
7. Я даю согласие на фотографирование моих зубов с целью документации внешнего вида зубов до и после процедуры, понимая, что эти фотографии останутся собственностью клиники. Мне разъяснено, что при любом последующем использовании клиникой или проводившим процедуру отбеливания зубов врачом данных фотографий, мое имя не будет упомянуто и регламент закона о сохранении медицинской информации о пациенте в данном случае нарушен не будет.

Мною были заданы врачу-стоматологу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Своей подписью я заверяю, что прочел и полностью понял (а) все слова и выражения, касающиеся предложенной мне процедуры отбеливания зубов, а также все данные мне объяснения.
Я согласен (а) оплатить медицинские услуги в полном объеме.
Я принимаю решение приступить к отбеливанию зубов на предложенных условиях.

Подпись Потребителя: 	 /__________________________/  {ФамилияИмяОтчество} /
                                                                                                       (подпись потребятеля)                                                                        (ФИО полностью)

Подпись врача: _____________________ / {ФамилияИмяОтчествоВрача}/
                                        (подпись врача)                                                         (ФИО полностью)

Дата {ТекущаяДатаПолная} г